Korduma kippuvad küsimused

Kahjude vähendamise keskus pakub mitmeid tegevusi, mis on suunatud uimastite tarvitamisega kaasnevate riskide vähendamisele. Üheks tegevuseks on süstalde ja kondoomide tasuta kättesaadavaks tegemine, kuid mitte ainult. Teenuse osadeks on ka teabe levitamine sh ravivõimaluste tutvustamine, üledooside ennetamine, nõustamine riskikäitumise vähendamiseks ning motiveerimine uimastite tarvitamist vähendama või neist valmisoleku korral loobuma. Sellistes keskustes on tihtipeale võimalik saada ka riide ja toiduabi ning rääkida mitteformaalses keskkonnas töötajatega oma muredest.

Kahjude vähendamise keskuse tõestatud efektiivsus seisneb vere kaudu levivate nakkushaiguste leviku pidurdamises. Nimelt on selgunud, et linnades, kus kahjude vähendamise keskusi ei olnud, HIV-i nakatumise määr tõusis keskmisel 5,9% aastas ning linnades, kus süstlavahetuspunktid olid olemas, HIV viiruse nakatumise määr langes 5,8% võrra. Kokkuvõtlikult on leitud, et nõela ja süstla vahetusprogrammid suudavad vähendada HIV- i levikut 33-42%.¹

Kahjude vähendamise keskused on kulutõhusad. Mida vähem on haigestunud inimesi, seda vähem peab riik  maksma nende ravi eest. Haigustega kaasnev ravikulu riigile on suur. 2018. aastal ulatub näiteks HIV ravimite kulu riigieelarves 15 miljoni euroni aastas.² Sellele lisanduvad teiste kaasuvate haiguste ravikulud, sotsiaalabi ning muud teenused. Seega mida vähem on uusi nakatunuid, seda vähem peab riik maksma ravi eest. Kahjude vähendamise teenuste kuluefektiivsus on kinnitust leidnud teisteski riikides. Näiteks Austraalias läbiviidud uuring tõestas, et iga kahjude vähendamisse investeeritud dollar aitas kokku hoida kuni 21 dollarit, mis oleksid kulunud tagajärgedega tegelemiseks, kui kahjude vähendamise teenuseid ei oleks.³

Eestis on verega levivate nakkushaiguste osakaal uimasteid süstides tarvitavate inimeste seas väga kõrge. Uimastit süstivatest inimestest 58% on diagnoositud HIV ja 90% neist on nakatunud C-hepatiiti. Puhaste süstalde ja nõelte kättesaadavuse suurenemise tõttu on haiguste levik süstimise teel vähenenud ja järjest rohkem levivad need haigused nüüd seksuaalsel teel. See tähendab, et mida rohkem on nakatunuid, seda suuremas ohus on meist igaüks, ka need, kes pole kunagi süstinud või uimasteid tarvitanud.

^{1 Technical Guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. World Health Organization. WHO, UNODOC, UNAIDS; 2009.}

^{2 2018. aasta riigieelarve seaduse seletuskiri. Rahandusministeerium; 2018.}

^{3 Return on investment 2: Evaluating the cost-effectiveness of needle and syringe programs in Australia. Australian Government Department of Health and Ageing. Canberra: Department of Health and Ageing; 2009.}

Teiste riikide praktikas ei ole näiteid selle kohta, et kahjude vähendamise keskus suurendaks väär- või kuritegude arvu piirkonnas. Kvaliteetse teenuse osutamisega on võimalik süütegude arvu isegi vähendada. Seda inimeste arvel, kes pöörduvad tänu keskusele ravile.

Kahjude vähendamise keskuse eesmärgiks on terviseriskide ja ohtude vähendamine, mitte nende suurendamine või soodustamine. Kontrollides läbi võimalikult palju teaduspõhiseid allikaid ning rahastades seda teenust juba aastaid, on kindel teadmine, et kuritegevus kvaliteetse kahjude vähendamise teenuse osutamisel piirkonnas ei kasva.

Tartu Ülikooli läbi viidud hälbiva käitumise uuringust ilmneb, et 7.–9. klassi lapsed on 2014. aastal kõige rohkem langenud koolikiusamise ohvriks (22%), millele järgnevad vargus (21,7%), kallaletung (7,3%) ja röövimine (2,5%). Vastavalt antud uuringule oli 12,7% kallaletungijatest ja 28,9% röövimise sooritajatest alkoholijoobes, narkootikumide mõju all oli 3,6% kallaletungijatest ja 10,6% röövijatest. Seeläbi on palju suurem tõenäosus, et laps kannatab koolikiusamise all kui satub kalletungi või röövimise ohvriks. Samuti on kalletungi või röövimise puhul kaks korda suurem tõenäosus, et seda teeb alkoholijoobes kui narkojoobes isik.

Küll aga on tõsi, et inimesed võivad olla häiritud, nähes ebatavalises olekus või väljanägemisega inimest. Selline oht on aga ka ilma kahjude vähendamise keskuseta olemas – süstivaid narkomaane on Tallinnas hinnanguliselt kuni 6000 ja Eestis kokku ca 9000 ning nendega kokkupuutumist ei ole võimalik välistada.

Kogukonna turvatunde suurendamiseks rakendatakse kahjude vähendamise keskuste rajamisel näiteks järgmisi turvameetmeid:

• paigaldatakse turvakaamerad;
• palgatakse turvafirma ja tehakse tihedat koostööd politseiga;
• panustatakse valgustuse ja haljastuse parendamisse;
• keskuse töötajad kontrollivad piirkonna puhtust igapäevaselt enne ja pärast tööpäeva algust.

Uimasteid süstides tarvitavad inimesed ei kasuta kohti, mis on neist kaugel või mida nad kardavad. Näide sellest, kuidas Põhja-Tallinna kahjude vähendamise keskus asus ajutiselt linnaosavalitsuse ruumides Niine tänaval, on tõestus, et selline koht jääb uimastit süstiva inimese poolt kasutamata. Sellisel juhul aga ei täida keskus enda eesmärki – me raiskame raha ja aega, aga olukord halveneb.
Uimasteid süstides tarvitavad inimesed elavad meie keskel, seeläbi jääks keskus, mis asub neist kaugel, klientidest tühjaks. Uimastitarvitaja ei lähe ühe süstla pärast oma kodukohast kaugele. Nii jääme ilma võimalusest tarvitajaid aidata ning verega levivad nakkushaigused sh HIV levik kasvab.

Tänu kahjude vähendamise teenusele koristatakse ainuüksi Tallinna tänavatelt ligi 600 000 kasutatud süstalt aastas. Need on süstlad, mis jääksid muidu tänavatele ning võiksid potentsiaalselt kujutada ohtu kõigile, kes nendega kokku puutuvad. Igapäevaselt toimub piirkonna nö „koristamine“ just keskuse ümbruses, kus keskuse töötajad peavad keskuse läheduse korrasolekul silma peal.

Kahjude vähendamise keskus aitab piirkonna uimastiprobleeme vähendada. On leitud, et kahjude vähendamise keskustes käivad uimastitarvitajad on viis korda rohkem nõus vastu võtma abi ning minema ravile kui need, kes kahjude vähendamise keskusi ei kasuta.¹

^{1 Hagan H, McGough JP, Thiede H, Hopkins S, Duchin J, Alexander ER. Reduced injection frequency and increased entry and retention in drug treatment associated with needle-exchange participation in Seattle drug injectors. Journal of Substance Abuse Treatment 2000; 19, 247–252.}

Kahjude vähendamise keskuse rajamisel on asukoha valimine üks kõige kriitilisemaid tegureid. Keskuse rajamisel tuleb arvestada kliente ehk keskuse külastajaid iseloomustavaid tegureid ning seda, et neile oleks teenus võimalikult lihtsasti kättesaadav. Kahjude vähendamise keskus tuleb rajada sinna, kus uimasteid süstivad inimesed kõige enam viibivad, st elavad, töötavad, viidavad aega vms. Juurdepääs peab olema lihtne, olgu siis autoga, ühistranspordiga või jalgsi. Keskus peab olema kohas, mis ei tekitaks klientidel piinlikkust või takistusi sinna minemisel ning olema õhkkonnaga, kuhu tullakse hea meelega tagasi.

Kahjude vähendamise keskuse rajamisel eelistatakse olukorda, kus keskuse vahetus läheduses ei oleks koole, mänguväljakud, lasteaedu või muid laste päevahoiud või noortele peale kooli pakutavate tegevustega asutust. Kahjuks pole selle tagamine aga alati võimalik. Enamasti on uimasteid süstivad inimesed kõige rohkem suurtes linnades rahvarohketes kohtades ning võimalus leida privaatne koht on väga piiratud. Seega tuleb leida parim võimalik lahendus ning läbi mõelda turvalisust suurendavad meetmed.

Joobes inimeste nägemine võib olla hirmutav ning ebameeldiv, seda eelkõige lastele. Küll aga ei ole maailmapraktikast ega ka Eestist tuua näiteid selle kohta, et keskus suurendaks süütegude (väärteod ja kuriteod) arvu piirkonnas. Kuna Tallinnas on ligi 6000 uimasteid süstivat inimest, on oht nende inimeste igapäevaselt kokku puutuda sõltumata sellest, kas piirkonnas on avatud nõustamiskeskus või mitte.

Kahjude vähendamise teenuse osutamise võimalusi on mitmeid. Seda on võimalik teha fikseeritud asukohaga kahjude vähendamise keskuse baasil (mida elanikkonna seas tuntakse kui süstlavahetuspunkti) või väljatööna, aga ka tarbijalt-tarbijale, läbi apteekrite või tervishoiuasutuste. Siinkohal on oluline, et kahjude vähendamise keskust ükski väljatoodud vorm ei asenda, vaid neid vorme kasutatakse keskusele lisaks. Näiteks süstlavahetus väljatöö vormis on olemas ning selle osutamist jätkatakse keskuste rajamisele lisaks. Mobiilse teenuse käivitamine ehk eriotstarbelise bussi kasutuselevõtt on nüüdsest samuti juba olemas. Rohkem infot leiab meie lehelt “Siit saad abi”.

Keskuses osutavaid komplektteenuseid ei ole võimalik osutada samas ulatuses või mahus mõnes teises vormis. Näiteks ei ole võimalik väljatööl teha nakkushaiguste kiirtestimist, kuna keskkond ei ole piisavalt steriilne. Tervishoiuasutustes ei pruugi olla võimalik osutada aga riide või toiduabi ega luua mitteformaalne keskkond klientidega suhtlemiseks.

Erinevaid kahjude vähendamise teenuse vorme peab pakkuma samaaegselt, sest eri viisidega jõutakse erineva sihtgrupini ning nii jõutakse rohkemate teenuse vajajateni.

Erinevad teenused võivad asuda samas kohas, kui neil on sarnased eesmärgid. Nii näiteks võib ühes kohas pakkuda nii nõustamist kui ka süstlavahetust, kuid soovitavalt mitte asendusravi.

Näiteks ravi patsiendid on rohkem motiveeritud oma elu muutma ning on valmis tulema teenusele ka piirkonda, mis on nende elukohast kaugemal. Kui nende eesmärgiks on uimastitest täielik loobumine, võib samas kohas nõustamiskeskust külastavate ning jätkuvalt uimasteid tarvitavate sõprade-tuttavate nägemine neile negatiivelt mõjuda. Eriti kui sõbrad üritavad neid taas tarvitama meelitada. Abivajaja seisukohalt on väga hea, kui samas kohas on nii nõustamisteenus kui ka HIV ja/või viiruslike hepatiitide ravi, naloksooni kasutamise alane koolitus. Teatud tingimustel võib samas kohas asuda ka kahjude vähendamise teenuseid ja asendusravi – kõik sõltub raviprogrammi eesmärkidest ja töökorraldusest.

Oluline on arvesse võtta, et mida suurem on keskus ning mida rohkem inimesi seda külastab, seda rohkem mõjutab see kohalike igapäevaelu. Näiteks tekitab inimeste tihe liikumine müra. Erinevate teenuste mõistlik hajutamine piirkondade vahel aitab vältida suurte keskuste tekkimist, mis ei tule toime kõikide klientidega. Ühtlasi ei pea üks piirkond taluma kogu koormust.

Üheski riigis ei ole seatud õiguslike piiranguid keskuste avamisele. Kahjude vähendamise keskused võivad asuda kaubanduskeskustes, bussijaamades, sotsiaalkeskuste juures, südalinna kauplemistänaval, aga ka elumajades. Eraldi hoone või näiteks ka eraldiseisev moodullahendus oleks loomulikult kõikide poolt eelistatud variant. Samas asuksid needki elamurajoonis kuna teenust peab osutama uimastitarvitajatele võimalikult lähedal.

Elumajas võib kahjude vähendamise teenuseid osutada. Turvalisemaks teeb selle teatud reeglite/nõuete järgmine:

• eraldi sissepääs
• tööruumide eraldatus trepikojast
• piisav valgustus
• turvameetmed, milleks on eeskätt turvakaamerate paigaldamine
• koostöö turvafirma ja politseiga.

Lisaks vastutab teenuseosutaja ümbritseva territooriumi korra eest. See tähendab, et keskuse töötajad kontrollivad mitu korda päeva keskust ümbritsevat territooriumi ning vajadusel koristavad seda. Keskuse külastajatele kehtestatakse kindlad käitumisreeglid.

Kahjude vähendamise keskuse mõju kinnisvara hinnale on uuritud läbi erinevate allikate, sh teadusartiklite ja teiste riikide näidete ja praktika. Siiani pole tõestust leidnud väide, et kahjude vähendamise keskus (sh süstlavahetus) mõjutaks kinnisvarahinda.

Kinnisvarahindajad on arvamusel, et üldjuhul üksikobjektid piirkonna turuväärtust ei mõjuta, kuna määravamaks on piirkonna miljöö tervikuna (rohelus, ligipääs teenustele, konkreetne kinnisvara ise, planeeritud arendused jne).

Kahjude vähendamise keskuseid ja seal pakutavaid teenuseid rahastatakse riigieelarveliste vahenditega. Euroopa Liidu raha ega muud välisvahendid teenuste osutamisega seotud ei ole.

Eelarve, mis läheb kahjude vähendamise teenuste loomiseks ja üleval hoidmiseks on kümnetes kordades väiksemad kui eelarve, mis on mõeldud tagajärgedega tegelemiseks (ravi, sotsiaalteenused jpm). Eestis on üksnes antiretroviirusravimite kulu ühe HIV ravi saaja kohta keskmiselt 4057 eurot aastas, kulu ühe kahjude vähendamise keskuse teenust saava isiku kohta aga keskmiselt 230 eurot aastas. Seega on kahjude vähendamise teenuse osutamise kulu isiku kohta aastas ligi 18 korda väiksem kui üksnes HIV ravimite kulu isiku kohta. Üldistatult võrreldes on kahjude vähendamine ligi 40 korda odavam kui ravimid ja muud kulud kokku.

Kui uimasteid tarvitaval inimesel on valikus kaks süstalt, millest üks on puhas ning teine kasutatud, siis valib ta puhta süstla. Vastupidiselt levinud arvamusele on uimasteid tarvitav inimene oma tervise pärast mures ning kardab nagu iga teinegi inimene haigusi saada.

Eesti on täna jätkuvalt Euroopa Liidu häbiplekk uute HIV-juhtude kõrge arvu tõttu. Tänu süstlavahetusele oleme me suutnud HIV-i levikut mõnevõrra pidurdada, kuid probleeme on jätkuvalt. Jagades puhtaid süstlaid, vähendame üldist nakatumise riski.

Uimastitarvitajad, kes panevad toime kuriteo tingimustel, mille eest on ettenähtud vanglakaristus, selle ka saavad.

Paraku on kindlaks tehtud, et vanglakaristusel on inimese käitumise paranemisele väike mõju. Vangla ei aita ravida sõltuvust ega lahendada probleeme, mistõttu pole vangla uimastite vastases võitluses efektiivne meede – seda nii maailma kui ka Eesti praktikas. Teenused, nagu ravi ja kahjude vähendamine, on palju tõhusamad.

Vangla on uimasteid tarvitavate inimeste jaoks suletud ring. Mõni tarvitaja võib veeta pool elu vanglas ja oma käitumist mitte muuta. Tänapäeval eelistatakse võimalust asendada karistus raviga, et tegeleda põhjusega, mis uimastitarvitajat kuritegu toime panema sunnib.

Uimastite tarvitajal turvalisus ei ole olulisem kui kohaliku elaniku turvalisus vaid ta on võrdväärne. Sõltuvus on haigus ja nii nagu igal teisegi haigusega inimesel nii on ka neil õigus saada ravi ja abi.

Kui kahjude vähendamise keskus ja seal osutatavad teenused oleksid riskantsed ning elanike turvalisust ohustavad, ei oleks see terves maailmas nii laialt levinud ja rakendust leidnud kui ta praegu on. Näiteks Šveitsis, Taanis ning mitmes teises riigis on kogukonnad ise nõudnud riigilt või omavalitsuselt keskuste avamist, et vähendada uimastite tarvitamist tänavatel ning seeläbi tõsta elanike turvalisust.

Turvalisuse soodustamiseks paigutatakse kahjude vähendamise keskuse piirkonda rohkem kaameraid, ala kontrollitakse mehitatud valvega ning regulaarselt suheldakse politseiga piirkonnas aset leidvate sündmuste osas. Nende meetmete läbi väheneb piirkonnas anonüümsus ning risk, et uimasteid tarvitav inimene võib midagi halba korda saata. Ka ei taha diilerid sattuda valvekaamera või turvafirma valvsa pilgu alla.

Uimastitarvitamishäire põhjused tulenevad sageli lapse- ja noorukieast ning uimastitarvitajaks saamine ei ole inimeste teadlik valik. Keegi ei vali sellist „karjääri“. Kas teie tahaksite olla teiste poolt vihatud, ärapõlatud ning halvustatud?

Uimastite tarvitamine algab sagedasti juba noorukieas, kus veel ei pruugita oma tegude tagajärgedest aru saada. Probleemide ilmnemisel on paljuski perekonna, lähedaste ning laiema võrgustiku käes võimalus seda inimeste aidata. “Narkomaanid” on inimesed, kelle probleeme ei märgatud piisavalt varakult ning kellele ei oldud õigel ajal toeks.

Ei ole. Tallinnas 2013. aastal tehtud uuringu alusel võime väita, et 17 protsenti uimasteid süstivatest inimestest olid eestlased. Aastate jooksul on eestikeelsete uimasteid süstivate inimeste osakaal tõusnud.¹

^{1 Vorobjov, S. 2014. HIV levimuse ja riskikäitumise uuring Tallinna süstivate narkomaanide seas. Tervise Arengu Instituut, Tartu Ülikool; 2013.}

Sõltuvusi on keeruline ravida, aga mitte võimatu. Füüsiliselt on iga inimene võimeline sõltuvushäirest üle saama. Raskem on leida psühholoogilist tuge ning lahendada sotsiaalseid probleeme, kuid ka see on võimalik. Inimesele tuleb anda alati võimalus enda ravimiseks, kui ta seda soovib. Tänu ravile on mitmed sõltuvushäirega inimesed saanud oma haiguse kontrolli alla ja alustanud jälle töö- ning pereelu või jätkanud pooleliolevat haridusteed.

See tähendab, et me oleme tagasi saanud ühiskonda panustava maksuvõimelise kodaniku ning perekond on tagasi saanud oma lähedase – isa, ema, õe või venna.

Erinevatel kahjude vähendamise teenustel on maailmas pikk ajalugu ja nende sisulist kasu ja kulutulusust on palju uuritud. Kokkuvõtlikult: võrreldes teiste tervishoiu- ja sotsiaalteenuste kuludega on süstlavahetuse teenus tunnistatud maailmas üheks kõige odavamaks ja tõhusamaks rahvatervise meetodiks.¹ Illusteerivalt võib näiteks tuua UNAIDSi hinnangu, mille kohaselt on süstlavahetuse teenuse maksumus olenevalt riigist 23-71 USA dollarit kliendi kohta ja saadav tulu ületab kulu kordades (maksumus oleneb riigist ja sealsest kahjude vähendamise teenuse mudelist). Koos erinevate nõustamistega on kahjude vähendamise hind kliendi kohta aastas mõnevõrra kõrgem, kuid sellegipoolest oluliselt madalam kui valdav enamus teisi teenuseid.

Peamiselt on kahjude vähendamise kulutulusust hinnatud just tervishoiusektori kuludest lähtuvalt. See tuleneb sellest, et üks teenuse peamiseid eesmärke on vere teel levivate infektsioonhaiguste leviku piiramine ja klientide nõustamine vähem riskeerivaks käitumiseks ning nende võimalik ravile suunamine. Panustades kahjude vähendamisse ning hoides ära uusi HIV ja viiruslike hepatiitide juhte hoiame kokku raha, mis muidu kuluks nende haiguste ravile.

Lisaks tervishoiukulude kokkuhoiule võidab riik uimastite tarvitajaid abistades veel mitmeti. Kui uimasteid tarvitav inimene suundub tagasi töö- ja pereellu, võidab ühiskond nii läbi tööturu laekuvate maksude kui ka selle, et üks pere suudab jälle normaalselt toimida ja ühiskonda panustada. Uimastitarvitaja ei ole saar ookeanis, tema ümber on tavaliselt vanemad, teised lähedased inimesed ning ka tema enda lapsed. Uimasteid tarvitav inimene võib tekitada oma lähedastele psühholoogilisi, tervise- ja sotsiaalseid probleeme, takistades kogu selle väikese kogukonna normaalset toimimist. Ainult abivajajat aidates saame seda vältida.

^{1 Wilson DP, Donald B, Shattock AJ, Wilson D, Fraser-Hurt N. The cost-effectiveness of harm reduction. Int J Drug Policy. 2015 Feb;26 Suppl 1:S5-11.}